Караян А.С., Назарян Д.Н., Сенюк А.Н., Кравченко Д.В., Мохирев М.А., Снегирев Л.А., Саратовцев Д.В.

Современного челюстно-лицевого хирурга, занимающегося дентальной имплантацией сложно удивить постановкой имплантата в альвеолярный отросток или шаблонами для имплантации, которыми пользуются уже многие специалисты. Наиболее важным является постановка имплантата в заранее спланированное ложе с точки зрения ортопедической конструкции или измененной окклюзии. Еще важнее умение создавать условия для постановки дентальных имплантатов.

Создание методологической основы для планирования имплантации в оптимальном положении позволяет хирургу всегда определить верную тактику применения костной пластики при помощи аутокостных блоков и получить наиболее удобную ортопедическую опору: иными словами мы не выбираем имплантат, исходя из условий кости, не ставим имплантат лишь бы он влез, доминирующим для нас является последующая ортопедическая конструкция в окклюзии, поэтому если необходимо бывает создать условия для имплантата необходимого размера, мы выполняем костную пластику.

Доказано, что в результате выполняемой работы клетки нашего организма модифицируются по форме и объему, это происходит не только с мышцами, жировой тканью, что наблюдал, наверное, каждый, а со всеми клетками нашего организма. Если вы обращали внимание на руки сапожника и пианиста, они отличаются не только наличием мозолей у первого, но и разной толщиной пальцев (Ч. Дарвин).

Тоже происходит с альвеолярным отростком после потери зуба, происходит атрофия кости по вертикали и толщине, в этих случаях оптимальным решением является применение своей кости для восстановления утраченного объема кости. Как бы ни рекламировали производители искусственных блоков эффективность их применения, это чистейшей воды миф. По международным исследованиям искусственная кость приживается в 40% процентах случаев, а атрофируется на 40 – 60 % по объему. Как бы ни рекламировались тонкие имплантаты, они всегда уступают в протетике толстым.

Материал и методики

Решающим параметром для возможности установки имплантатов является наличие достаточного объема кости в области предполагаемой имплантации. Установка внутрикостных имплантатов требует достаточного количества и качества костной ткани в необходимом участке челюсти. При недостатке кости, в зависимости от морфологии дефекта, выбирают метод наращивания гребня. С этой целью довольно часто используется аутотрансплантация костных блоков, и до настоящего времени эта методика является «золотым стандартом». Возможность увеличения параметров гребня с целью последующей установки внутрикостных имплантатов была рассмотрена еще Branemark с соавторами, а сейчас широко применяется в стоматологической и челюстно-лицевой хирургии.

Как и теменные кортикальные костные трансплантаты, подбородочные и взятые с ветви, имеют внутримембранное происхождение и потому резорбируются меньше, чем имеющих энхондральное. Эта особенность объясняется остеологами быстрой реваскуляризацией и медленной резорбцией костей внутримембранного происхождения.

По сравнению с другими методами реконструкции кости, при использовании аутотрансплантов с нижней челюсти улучшается качество костной ткани в области подсадки и уменьшаются сроки приживления. Тело нижней челюсти эмбриологически развивается как прямоугольная мембранозная кость, в то время как мыщелковые отростки развиваются из энхондрального предшественника кости. Эксперименты показали, что аутотрансплантаты из мембранозной кости подвергаются меньшей резорбции, чем кости эндохондрального происхождения (из гиалинового хряща). Хотя губчатые блоки реваскулизируются быстрее кортикальных, кортикальные мембранозные аутотрансплантаты реваскуляризуются быстрее аутотрансплантатов эндохондрального происхождения даже с более выраженным губчатым слоем. Именно ранняя реваскуляризация костного блока мембранозного происхождения, скорее всего, является причиной сохранения объема аутотрансплантата. Это объясняет, почему костные аутотрансплантаты нижней челюсти, представляющие собой в основном кортикальную пластину и содержащие небольшое количество остеогенных клеток, мало теряют в объеме и быстро приживаются к ложу реципиента. Существует другая гипотеза, которая гласит о том, что кости эктомезенхимального происхождения (например, нижняя челюсть) имеют лучший потенциал приживления в челюстно-лицевой области из-за биохимического сходства между протоколлагеном донорского участка и области реципиента. Некоторые исследователи предполагают, что лучшее приживление аутотрансплантата мембранозного происхождения связано с предпочтительной трехмерной структурой. Marx указал, что аутотрансплантаты костей свода черепа, например, имеют развитую сосудистую систему губчатого вещества и большое количество гаверсовых каналов и каналов Фолькмана, которые способствуют быстрой и полной реваскуляризации. Кроме того, аутотрансплантаты мембранозного происхождения имеют более выраженный кортикальный слой, за счет чего они рассасываются значительно медленнее. К преимуществам также можно отнести: отсутствие эстетических нарушений благодаря внутриротовому доступу для забора, незначительную послеоперационную болезненность и что немало важно на данную манипуляцию всегда легко получить согласие пациента.

Рис.1. Забор аутокостного блока с ветви нижней челюсти слева у пациента
с утратой 35, 36, 37 и атрофией альвеолярного отростка по толщине.

Большинство специалистов придерживаются классической методики установки дентальных имплантатов после приживления костных аутоблоков, мы пришли к выводу, что в тех случаях, когда существуют условия для первичной фиксации, возможна имплантация одномоментно с костной пластикой, это позволяет пациенту сэкономить 4 месяца до протезирования.

Рис.2. Выполнена дентальная имплантация, однако передняя верхняя ¼ имплантатов
не погружены в кость, затем пересадка смоделированного костного блока.

По той же методике возможна имплантация на верхней челюсти, особенностью одномоментной имплантации и костной пластики заключается в том, что здесь особенно важна конгруентность костного трансплантата и ложа для пересадки. Немаловажным является ушивание раны созданием слисто-надкостничных «мешков». Что позволяет избежать расхождения швов, благодаря оттоку скопившейся крови и обеспечивать наиболее объемную площадь для питания и соответственно для заживления.

Рис.3. Ушивание раны над костными блоками П-образными и узловыми швами в два слоя,
то есть созданием «мешочков».

Аналогичная методика возможна при работе на верхней челюсти.

Рис.4. Выполнена одноментная имплантация и аутрансплантация подбородочного
аутокостного блока в области 22, 24, 25, 26, 27.

В тех случаях, когда отмечается атрофия по толщине в области гайморовой пазухи, возможно выполнение одномоментного синус-лифтинга, имплантации и костной пластики.

Рис.5. Одномоментная имплантация, синус-лифтинг и аутотрансплантация аутоблока
с ветви нижней челюсти.

Таким образом, разработанная методика одномоментной костной пластики и имплантации позволяет в кратчайшие сроки восстановить атрофированный альвеолярный отросток для имплантации.

В тех случаях, когда невозможна реконструкция альвеолярного отростка расщепленными нижнечелюстными аутокостными блоками мы используем теменные аутотрансплантаты. Особенность теменной области заключается в том, что мы можем совершить забор достаточного количества костной для реконструкции больших дефектов. Коронарный или по - другому венечный разрез необходим, позволяющим без повреждения сосудисто-нервных пучков добираться до нужных областей и местом забора донорского материала. Коронарный разрез не оставляет видимых рубцов, поскольку проходит по волосистой части головы.

На рис. 6 показан забор теменных трансплантатов размерами 6х4 см. Возможен забор и более больших трансплантатов без какого либо вреда для пациента. В последнее время мы ведем исследования, доказывающие восстановление забранной кортикальной пластины в течении нескольких лет.

Рис.6. Полукоронарный доступ: откинут кожно-апоневротический, показан забранный
кортикально-губчатый аутотрансплантат размерами 6х4 см.

Очень часто альвеолярный отросток атрофируется и по высоте и по толщине таким образом, что возникает стойкий дефект нижней челюсти и высота кости до нижнечелюстного канала не позволяет постановку дентальных имплантатов, в этом случае требуется 3 D реконструкция с воссозданием фрагмента челюсти.

Рис.7. Альвеолярный отросток пациента, перенесшего ДТП, отмечается дефект альвеолярного отростка нижней челюсти, требующий 3 D реконструкции.

Рис.8. Выполнена 3 D реконструкция альвеолярного отростка бикортикальными блоками
и аутокостной стружкой, полученной с теменной области.

Рис.9. Схема реконструкции нижней челюсти бикортикальными трансплантатами, фиксирующимися
с лингвальной и вестибулярной сторон и костной стружкой между ними.

В тех случаях, когда отмечается отсутствие части или всей челюсти вместе с мягкими тканями, мы прибегаем в реконструкции челюстей микрохирургическими аутотрансплантатами.

В реконструкции челюстей основное место играет свойство лоскута с наличием такого количества и качества кости, которое позволит воссоздать анатомическую целостность твердых тканей и в дальнейшем возможность применения для дентальной имплантации и протезирования.

Для тотальных и субтотальных дефектов нижней челюсти предпочтителен малоберцовый кожно-костный лоскут. Малоберцовая кость обладает достаточно большими опорными свойствами, имея в наличие достаточно большое количество кортикального компонента, и легко поддается моделированию для воссоздания анатомических контуров. Подвздошный или по-другому паховый кожно-костный лоскут оптимален для реконструкции небольших дефектов нижней челюсти, в последних случаях возможно иногда применение свободной подвздошной кости.

Для тотальных и субтотальных дефектов верхней челюсти оптимальны лучевой кожно-костный и малоберцовый кожно-костный лоскуты. В тех случаях, когда дефект охватывает скуло-верхнечелюстной контрфорс сочетано с дефектом альвеолярного отростка, возможно выполнить восполнение костного дефекта кортикально-губчатыми теменными трансплантатами и нижнечелюстными, взятыми с ветви и подбородочной области свободными трансплантатами, обладающими мезенхимальным происхождением, что оптимально для реконструкции средней зоны лица.

Безусловно, доминантной остается алгоритм, направленный на приживление лоскута на сосудистой ножке. Если приходится выбирать между удобством для последующей дентальной имплантации в виде наличия кортикальной пластинки костного компонента аутотрансплантата в области воссозданного альвеолярного отростка для последующей имплантации и от этого коим или иным образом снижается надежность работы сосудистого анастомоза, необходимо выбирать надежность приживления. Часто возникают споры между имплантологами и реконструктивными хирургами о том, как должна располагаться в области дефекта подвздошная кость, однако опыт показывает, что компромиссов не может быть, поскольку при тромбозе сосудистого анастомоза, теряется весь лоскут. Необходимо также понимать, что при расположении губчатого компонента в области альвеолярного отростка не мешает последующей имплантации, поскольку в течение 6 месяцев происходит образование новой.

Пациентка Ч., 27 лет, диагноз: остеокластома нижней челюсти слева.

Рис. 10. Пациентке выполнена субтотальная резекция нижней челюсти в связи с остеокластомой.

Рис. 11. Выполнена пересадка пахового лоскута по предварительной моделировке.

Рис. 12. Рентген-сканы после операции и дентальная имплантация.

Рис. 13. Состояние зубо-челюстной системы на стадии подготовки к несъемному протезированию.

Выводы: аутотрансплантация является «золотым стандартом» в восстановлении челюстей к несъемному протезированию. Для устранения атрофии преимущественно используются нижнечелюстные аутокостные блоки, когда речь идет об аутотрансплантации большими размерами, ежели 4* 3 см, применяются теменные аутотрансплантаты. Для устранения дефектов челюстей применяются микрохирургические аутотрансплантаты.

Безусловно, только аутотрансплантаты позволяют в полной мере подготовить атрофированную или отсутствующую челюсть к несъемному протезированию.