Дентальная имплантация. Имплантология и костная пластика как подготовительный этап к имплантации

История возникновения имплантатов

Еще в древнем Египте пытались восстанавливать утерянные зубы внутрикостными конструкциями, о чем свидетельствуют найденные рукописные источники, скелетные останки. В одном из музеев Перу хранится череп инка с 32 зубами - имплантатами из кварца и аметиста. Эта операция была выполнена в 800-х годах нашей эры. В XVIII - XIX веках в Англии и колониальной Америке бедные люди продавали свои зубы.

Первоначальное предположение, что зуб может быть исключением, когда речь идет об отторжении при аллогенной трансплантации, было позднее отвергнуто исследователями, показавшими, что перио- донтальная связка донорского зуба антигенна. Она воспринимается иммунной системой реципиента как чужеродный элемент и немедленно разрушается, оставляя обнаженную поверхность цемента зуба. Еще пытались использовать зубы мертвого после многократных обработок, однако, все эти попытки не дали хороших результатов.

Современное развитие стволовых клеток заставляет задать вопрос: почему же не вырастят зуб? Мы общались с видными представителями, занимающимися культивированием стволовых клеток, оказывается, вырастить неорганическое вещество, коим представлена эмаль зуба биотехнологии не могут, единственное, что существует уже: попытки выращивания пульпы и дентина.

В 1809 г. Maggiolo установил первым золотой имплантат на месте удаленного зуба и потерпел полное поражение, поскольку золото не является биоинертным материалом, он писал: «Полоскания, смягчители и наркотические примочки были неизбежны, пациент требовал, чтобы его избавили от имплантата, который вызывал мучения». Успеха добился Strode в 1938 г. из Гарварда, получивший первый долговечный успех.

Он поместил в свежую постэкс- такционную зубную луночку имплантат с резьбой из сплава кобальт-хром-молибден, изготовленный на заказ фирмой Austenal, предшественницей фирмы Howmedica Corp. Имплантат имел коническую внутри- ротовую головку для наложения жакетной коронки зуба.
В дальнейшем появились пластинчатые имплантаты, конические, поднадкостничные, которые со временем приобрели свои показания в зависимости от клинической ситуации. На данный момент дентальный имплантат – это оптимальное решение при утраченном зубе.

Что такое дентальный имплантат?

Дентальный имплантат является металлической конструкцией, которой можно заместить корень зуба для дальнейшей постановки коронки. Имплантат изготавливается из титановых сплавов, в частности современные имплантаты представляют собой конструкцию в форме винта с резьбой. В течение 4 месяцев на нижней челюсти и 6 на верхней, после постановки имплантата происходит так называемый процесс остеоинтеграции – в течение этого времени вокруг имплантата происходит образование костной резьбы как биофизический процесс и происходит реакция между оксидом титана и губчатым слоем кости в виде диффузии – проникновения частиц одного вещества в межмолекулярное пространство другого. Только после этого срока имплантат можно загружать коронкой. Есть множество компаний предлагающих нагружать имплантаты сразу после установки – это еще один фактор ведущий в раннему отторжению!!!

Надо понимать, что пациент обращается за зубом и очень важна постановка имплантата с учетом дальнейшей ортопедической конструкции, именно поэтому в нашей клинике перед постановкой имплантата, особенно если дело касается большого количества имплантатов, проводится предоперационное планирование и изготовление шаблонов для постановки имплантатов.

Мы не выбираем имплантат, исходя из условий кости, не ставим имплантат лишь бы он влез, доминирующим для нас является последующая ортопедическая конструкция в положении центральной и нейромышечной окклюзии, поэтому если необходимо бывает создать условия для имплантата необходимого размера, мы выполняем костную пластику (см. разделе дополнительное хирургическое пособие).

По данным ВОЗ (Всемирная Организация Здравоохранения), при соблюдении правил имплантации и норм асептики и антисептики, успех имплантации составляет 97%, а 3% неудач ложатся на ошибку доктора.

Противопоказания к имплантации:
1. Онкологические заболевания
2. Недавно перенесенный инфаркт миокарда
3. Некомпенсированная артериальная гипертоническая болезнь
(в этих случаях мы заранее обследуем больных и лишь после консультации врача-кардиолога выполняем операцию)
4. Некомпенсированный сахарный диабет (выполняется операция после консультации эндокринолога)
5. Психические отклонения пациента
6. Операция в период менструального цикла и в течение 14 дней после приема антиагрегантов
и антикоагулянов (к примеру после приема Тромбо-Асс).

Как устанавливают имплантат?

После того как выполнен доступ к альвеолярному отростку, выполняется А – формирование отверстия и задачи направления так называемым пилотным сверлом, шаровидным бором или фрезой типа Линдеман. В - Е – расширение отверстия. Современный имплантат хоть и является винтовой конструкцией, однако это не саморез, прокладывающий себе путь и обязательно использование специальных фрез в условиях физиодиспансера и наконечника с внутренним охлаждением, т.е. с внутренней подачей жидкости, охлаждающей кость во время сверления. Причем каждая последующая фреза толще и короче предыдущей.

На нижней челюсти классическая технология предполагает наличие запаса кости до нижнечелюстного канала – минимум 2 мм, во избежание компрессии нижнечелюстного нерва:

В каких случаях нужно дополнительное хирургическое пособие?

Имплантологи нашей клиники являются реконструктивными хирургами и для нас не существует такой проблемы, как пересадка костного блока для увеличения объема альвеолярного отростка, микрохирургическая пересадка части или полностью челюсти, синус-лифт с применением подвздошного гребня, подготовка альвеолярного отростка с применением теменных аутотрансплантатов.

Почему мы прибегаем к хирургической подготовке перед имплантацией:

Доказано, что в результате выполняемой работы клетки нашего организма модифицируются по форме и объему, это происходит не только с мышцами, жировой тканью, что наблюдал, наверное, каждый, а со всеми клетками нашего организма. Если вы обращали внимание на руки сапожника и пианиста, они отличаются не только наличием мозолей у первого, но и разной толщиной пальцев.

Тоже происходит с альвеолярным отростком после потери зуба, происходит атрофия кости по вертикали и толщине, в этих случаях оптимальным решением является применение своей кости для восстановления утраченного объема кости. Как бы ни рекламировали производители искусственных блоков эффективность их применения, это чистейшей воды миф. По международным исследованиям искусственная кость приживается в 40% процентах случаев, а атрофируется на 40 – 60 % по объему. Как бы ни рекламировались тонкие имплантаты, они всегда уступают в протетике толстым.

Мы пришли к выводу, реконстуировать утраченный объем кости расщепленными нижнечелюстными костными блоками или по крайней мере своей костной стружкой, только в этом случае гарантирован успех с вероятностью 96 % приживляемости. Конечно, когда речь идет о денто-альвеолярной хирургии, пациента необходимо предупредить, что момент «получения» зубов откладывается на срок 4 месяца, однако надо помнить, что дентальная имплантация является достаточно дорогой областью челюстно-лицевой хирургии и стоматологии, поэтому работы нужно выполнять не для одного дня службы конструкций.

Решающим параметром для возможности установки имплантатов является наличие достаточного объема кости в области предполагаемой имплантации. Установка внутрикостных имплантатов требует достаточного количества и качества костной ткани в необходимом участке челюсти. При недостатке кости, в зависимости от морфологии дефекта, выбирают метод наращивания гребня. С этой целью довольно часто используется аутотрансплантация костных блоков, и до настоящего времени эта методика является «золотым стандартом». Возможность увеличения параметров гребня с целью последующей установки внутрикостных имплантатов была рассмотрена еще Branemark с соавторами, а сейчас широко применяется в стоматологической и челюстно-лицевой хирургии.

Как и теменные кортикальные костные трансплантаты, подбородочные и взятые с ветви, имеют внутримембранное происхождение и потому резорбируются меньше, чем имеющих энхондральное. Эта особенность объясняется остеологами быстрой реваскуляризацией и медленной резорбцией костей внутримембранного происхождения.

По сравнению с другими методами реконструкции кости, при использовании аутотрансплантов с нижней челюсти улучшается качество костной ткани в области подсадки и уменьшаются сроки приживления. Тело нижней челюсти эмбриологически развивается как прямоугольная мембранозная кость, в то время как мыщелковые отростки развиваются из энхондрального предшественника кости. Эксперименты показали, что аутотрансплантаты из мембранозной кости подвергаются меньшей резорбции, чем кости эндохондрального происхождения (из гиалинового хряща). Хотя губчатые блоки реваскулизируются быстрее кортикальных, кортикальные мембранозные аутотрансплантаты реваскуляризуются быстрее аутотрансплантатов эндохондрального происхождения даже с более выраженным губчатым слоем. Именно ранняя реваскуляризация костного блока мембранозного происхождения, скорее всего, является причиной сохранения объема аутотрансплантата. Это объясняет, почему костные аутотрансплантаты нижней челюсти, представляющие собой в основном кортикальную пластину и содержащие небольшое количество остеогенных клеток, мало теряют в объеме и быстро приживаются к ложу реципиента. Существует другая гипотеза, которая гласит о том, что кости эктомезенхимального происхождения (например, нижняя челюсть) имеют лучший потенциал приживления в челюстно-лицевой области из-за биохимического сходства между протоколлагеном донорского участка и области реципиента. Некоторые исследователи предполагают, что лучшее приживление аутотрансплантата мембранозного происхождения связано с предпочтительной трехмерной структурой. Marx указал, что аутотрансплантаты костей свода черепа, например, имеют развитую сосудистую систему губчатого вещества и большое количество гаверсовых каналов и каналов Фолькмана, которые способствуют быстрой и полной реваскуляризации. Кроме того, аутотрансплантаты мембранозного происхождения имеют более выраженный кортикальный слой, за счет чего они рассасываются значительно медленнее. К преимуществам также можно отнести: отсутствие эстетических нарушений благодаря внутриротовому доступу для забора, незначительную послеоперационную болезненность и что немало важно на данную манипуляцию всегда легко получить согласие пациента.

Схема операции

Для забора блоков с ветви нижней челюсти проводят разрез от второго моляра до ретромолярной области лезвием 15 или 15 с, далее отслаивается надкостница распатором, при помощи асциллирующей или дисковой пилы, фиссурного бора или фрезой линдеман выполняется распил в области ветви нижней челюсти, изогнутым долотом или распатором забирается блок с ветви нижней челюсти размерами 1,5*2 см.

Варианты забора блоков с ветви (А) и подбородочного симфиза (В) нижней челюсти (Назарян Д.Н.)

Далее трансплантат, взятый с ветви нижней челюсти, моделируется и фиксируется в область дефекта кости. Трансплантат, взятый из подбородочной области аналогичными инструментами, применяющимися для забора блоков из ветви нижней челюсти или костным трепаном, измельчается в костной мельнице, полученная стружка смешивается с обогащенной тромбоцитами аутоплазмы крови (PRP) и используется чаще для реконструкции губчатой части кости.

Пример пациента:

Ранее удален 24 зуб, выполнена цистэктомия без костной подсадки, спустя год: атрофия альвеолярного отростка.

Выполнен забор аутокости с ветви нижней челюсти, и фиксация в область дефекта.

Пример другого пациента:

Выполнен забор трансплантата с ветви нижней челюсти слева, установлен имплантат 5*15 мм системы 3 i.

Пример другого пациента:

Выполнена имплантация и пересадка блока с подбородочного симфиза в области ранее удаленных 13, 14 и 23 зубов.

Что такое синус-лифтинг?

В верхней челюсти есть полости выстланные слизистыми мешочками, при каждом вдохе и выдохе эти мешочки поднимаются и опускаются. Это так называемые гайморовые пазухи, их функция заключается в очищении и охлаждении вдыхаемого нами воздуха. При имплантации в области жевательных зубов верхней челюсти выполняется синус-лифтинг. Синус-лифт – это операция по поднятию слизистой гайморовой пазухи в целях проведения имплантации, при помощи остеотомов при закрытом синус-лифте и одномоментной костной подсадкой и при помощи кюрет (ниже представлены схемы операций):

Операция может осуществляться через наложенное трепанационное окно передней стенки верхней челюсти – открытым способом – открытый синус -лифтинг, либо через проделанные отверстия в кости для установки имплантатов – закрытый синус лифтинг, либо, выбор того или иного метода определяется от того объёма костной ткани, которую необходимо восстановить. Отодвигание слизисто – надкостничного лоскута верхнечелюстной пазухи создаёт пространство между последним и костным контуром – «мешок», в который возможно заполнить костным трансплантатом.

Хочется отметить, что как правило, ушивание операционной раны в области установленных имплантатов происходит в зоне относительного или повышенного дефицита мягких тканей, что заставляет врача перемещать мягкие ткани от щеки или губы к зоне имплантации, а это в процессе ожидания остеоинтеграции формирует прикрепление щечных слизистых тяжей прямо к установленным имплантатам. Возникает крайне нежелательная ситуация, когда из-за мимической активности данные тяжи стимулируют образование кармана и неудовлетворительные гигиену с эстетикой в области шейки имплантата. Решением данной проблемы служит операция по увеличению количества неподвижной или так называемой прикрепленной десны.

Методика этой операции состоит из устранения слизистого слоя, который обладает подвижностью, и формировании на его месте из прикрепленной части слизистой с последующим весьма деликатным шитьем.

Пример пациента:

Выполнена имплантация в области 16, 14 зубов с закрытым синус-лифтингом.

Решение сложных проблем:

К нам нередко обращаются пациенты с дефектами верхней и нижней челюстей после онкологии, которым мы выполняем полную реабилитацию восстановлением мягкотканно-костного компонентов с применением микрохирургических лоскутов. Эти операции предварительно моделируются при помощи 3 D технологий и выполняются с учетом дальнейшего протезирования на имплантатах:

Изготовлены интраоперационные стереолитографические модели, которые имеют точность 1:1.

Пример пациента:

Выполнена имплантация в микрохирургически аутотрансплантированную кость спустя полгода после операции, в настоящее время пациентка протезируется в нашей клинике.

Бывают ситуации, когда мы не можем восстановить альвеолярный отросток при помощи нижнечелюстных блоков, в этих случаях возможно применения технологий дистракционного остеогенеза, сэндвич-пластики и применения теменных кортикально-губчатых трансплантатов.

Почему имплантаты лучше мостов и съемных протезов?

Безусловно, съемный протез - быстрое и недорогое решение проблем, но в тоже время самое неправильное, учитывая современные технологии, поскольку съемному протезу сопутствуют две основных проблемы: отсутствие гигиены в области удержания протеза, и расшатывание оставшихся зубов, на которые протез опирается. Ко всему это неестественно, неудобно снимать протез после приема пищи, да еще и при любимом человеке! Почувствуйте себя вновь со своими красивыми и естественными зубами без всяких «Коррег» и десневых болей!

© Караян А. С., Назарян Д. Н.